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ⓘ Malattia renale cronica. Si definisce malattia renale cronica ogni condizione patologica che interessi il rene e che possa provocare perdita progressiva e compl ..




Malattia renale cronica
                                     

ⓘ Malattia renale cronica

Si definisce malattia renale cronica ogni condizione patologica che interessi il rene e che possa provocare perdita progressiva e completa della funzione renale o complicanze derivanti dalla ridotta funzione renale. La malattia renale cronica si definisce anche come presenza di danno renale, evidenziato da particolari reperti laboratoristici, strumentali o anatomo-patologici, o ridotta funzionalità renale che perduri da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla patologia di base.

La naturale conseguenza della MRC è rappresentata dall insufficienza renale cronica IRC, ossia dalla perdita progressiva e irreversibile della funzione renale. Nei suoi stadi più avanzati dal terzo in poi, secondo la stadiazione K-DOQI la malattia renale cronica si identifica con linsufficienza renale cronica, cioè con la riduzione della funzione di filtrazione dei reni, quantificabile con la clearance della creatinina o con varie formule che stimano la velocità di filtrazione glomerulare. La perdita completa della funzione renale rende necessario un trattamento sostitutivo, rappresentato dalla dialisi o dal trapianto.

                                     

1. Fisiologia

I reni hanno quattro funzioni essenziali, che si possono schematizzare così:

  • Produzione di ormoni. Fra i più importanti ricordiamo la renina, coinvolta nella regolazione della pressione arteriosa, leritropoietina, che stimola la produzione dei globuli rossi le prostaglandine, che concorrono, tra le altre funzioni, alla regolazione del flusso ematico nel rene stesso. A livello renale, inoltre, avviene lattivazione della vitamina D.
  • Regolazione della quantità di acqua ed elettroliti contenuti nellorganismo equilibrio idroelettrolitico
  • Regolazione dellequilibrio acido-base concorrono al mantenimento del giusto pH del sangue
  • Eliminazione di alcune sostanze prodotte dal metabolismo o immesse dallesterno farmaci e tossici

La filtrazione del sangue avviene nei glomeruli renali, piccoli gomitoli di capillari dotati di una parete dalle particolari caratteristiche, che funziona come un filtro molto selettivo per il sangue che li attraversa. La capacità di una molecola di attraversare il filtro glomerulare dipende in primo luogo dalle sue dimensioni: molecole piccole come sodio e urea lo attraversano facilmente, a differenza di molecole più grandi come la maggior parte delle proteine. Anche la carica elettrica è importante: poiché la barriera glomerulare è ricca di cariche negative, sarà favorito il passaggio di sostanze con carica neutra o positiva. Il risultato del processo di filtrazione è la formazione di ultrafiltrato o preurina circa 130-180 litri al giorno. Lultrafiltrato, quindi, attraversa il tubulo renale, dove la sua composizione viene modificata grazie a processi di riassorbimento e secrezione da parte delle cellule tubulari. In particolare, lacqua presente nellultrafiltrato viene riassorbita per il 99% circa: ecco perché il volume dellurina prodotta in un giorno è nellordine di 1-2 litri. Il prodotto finale di questi processi è rappresentato dallurina.

                                     

2.1. Fisiopatologia Meccanismi di compenso

Indipendentemente dalla malattia che la provoca, alla base della MRC cè una progressiva riduzione del numero di nefroni funzionanti. Nelle prime fasi di questo processo i nefroni residui vanno incontro a ipertrofia e tendono a filtrare di più: per questo si osserva un transitorio aumento della velocità di filtrazione glomerulare iperfiltrazione. Il fattore maggiormente responsabile di questo meccanismo di adattamento è langiotensina II, che esercita unazione di vasocostrizione sullarteriola efferente del glomerulo; ciò comporta un aumento della pressione idrostatica nel glomerulo, favorendo il processo di filtrazione. Lo svantaggio delliperfiltrazione è che essa tende a usurare i nefroni ancora funzionanti, sovraccaricandoli.

Un ulteriore meccanismo di compenso che può instaurarsi a questo punto è laumento della secrezione tubulare, che rappresenta un estremo tentativo da parte del rene per eliminare sostanze di scarto come la creatinina, un prodotto del metabolismo muscolare. Questa, in condizioni normali, è eliminata quasi completamente per filtrazione glomerulare. Quando però la VFG si riduce sotto i 50 mL/min, la creatinina comincia a essere secreta in quantità significativa dal tubulo. Quando la riduzione di numero dei nefroni supera le capacità di compenso del rene, si manifestano i primi segni laboratoristici dellinsufficienza renale. Laumento della creatinina sierica oltre i valori "normali" 1.2-1.3 mg/dL indica che la VFG si è già ridotta del 40-50%. Per questo motivo non è raccomandabile usare il solo dosaggio della creatinina sierica come indice della funzionalità renale.

Nelle fasi più avanzate dellIRC si osserva inoltre un aumento dei livelli plasmatici di urea; essa rappresenta il prodotto terminale del catabolismo delle proteine e, in condizioni fisiologiche, viene filtrata dal glomerulo e in parte riassorbita dalle cellule del tubulo prossimale. Poiché la funzione tubulare e quindi il processo di riassorbimento è conservata nelle prime fasi della malattia, laumento dei livelli di urea sarà molto tardivo.

                                     

2.2. Fisiopatologia Bilancio idrico

Nelle fasi iniziali stadi 2 e 3 della MRC, liperfunzione dei nefroni residui sopra descritta comporta la produzione di urine diluite, con basso peso specifico minore di 1020. Di questo fenomeno è responsabile anche una ridotta risposta allormone antidiuretico ADH da parte del tubulo collettore. Molti pazienti, in questa fase, riferiscono poliuria aumento della quantità di urine prodotte nellarco della giornata e nicturia. Fra gli stadi 3 e 4, per il graduale esaurimento dei meccanismi di compenso, comincia a manifestarsi una moderata ritenzione idrica, con comparsa di edemi declivi. Tale situazione diventa ancora più evidente nello stadio 5.

                                     

2.3. Fisiopatologia Alterazioni elettrolitiche

Il sodio è il principale ione extracellulare e attraversa liberamente la membrana glomerulare. La maggior parte di esso oltre il 99%, in condizioni normali, è riassorbita dal tubulo. Il riassorbimento del sodio si accompagna al riassorbimento di una quantità isotonica di acqua, quindi una perdita eccessiva di sodio comporta una perdita eccessiva di acqua, e viceversa. Nelle fasi più avanzate dellIRC, la ridotta escrezione di sodio può provocare, oltre agli effetti sul compartimento extravascolare edemi, anche effetti sullapparato cardiovascolare quali ipertensione sodio-dipendente e scompenso cardiaco congestizio. La complicanza più temibile della ritenzione idrosalina in corso di IRC non trattata è ledema polmonare.

Al contrario del sodio, quasi tutto il potassio filtrato viene normalmente riassorbito a livello del tubulo prossimale e dellansa di Henle; tuttavia, eventuali eccessi di questo ione dovuti per esempio a un sovraccarico alimentare possono essere eliminati per secrezione dal tubulo collettore. Questultimo processo è favorito dallaldosterone. Quando la filtrazione glomerulare si riduce, il potassio tende ad accumularsi nellorganismo; negli stadi avanzati, quando è compromessa anche la funzione tubulare, si osserva quasi sempre iperpotassiemia. Questa è particolarmente pericolosa in quanto può scatenare aritmie cardiache anche mortali.



                                     

2.4. Fisiopatologia Effetti sullequilibrio acido-base

Il rene riveste un ruolo fondamentale nel mantenimento dellequilibrio acido-base. Ogni giorno nellorganismo avviene una produzione endogena di acidi, derivanti soprattutto dal catabolismo delle proteine, per un totale di 50-100 mEq/die. Il rene elimina gli idrogenioni sia secernendoli direttamente a livello del tubulo collettore sotto forma di ioni ammonio acidità non titolabile, sia riducendo il riassorbimento dei fosfati acidità titolabile nel tubulo prossimale; nella stessa sede avviene il riassorbimento del bicarbonato, responsabile del più importante sistema tampone dellorganismo.

Tutti questi processi sono compromessi in corso di IRC; il risultato è la condizione patologica detta acidosi metabolica. Essa si definisce come una alterazione dellequilibrio acido-base caratterizzata da riduzione primitiva della concentrazione plasmatica dei bicarbonati, con conseguente riduzione del pH ematico a livelli inferiori a 7.38.

Nelle prime fasi dellinsufficienza renale si assiste a un aumento compensatorio della secrezione dellammonio da parte dei nefroni residui funzionanti; tuttavia, quando la VFG scende al di sotto di 50 mL/min, anche lescrezione dellammonio si riduce. Contribuisce allo sviluppo dellacidosi anche la diminuzione del riassorbimento tubulare di bicarbonati.

La concentrazione plasmatica dei bicarbonati tende a ridursi a livelli inferiori a 15 mEq/L, ma solitamente non raggiunge livelli estremamente bassi, poiché questo tipo di acidosi si instaura lentamente, dando il tempo ai meccanismi di compenso di intervenire. Leccesso di idrogenioni può essere tamponato dalla matrice ossea con mobilizzazione di calcio e fosfati. Questo contribuisce, insieme ad altri fattori, alla graduale insorgenza dellosteodistrofia uremica.

A causa del compenso, lacidosi metabolica dellIRC rimane per lungo tempo asintomatica. Lunico modo per diagnosticarla è eseguire una emogasanalisi sul sangue arterioso, che evidenzierà sempre una riduzione dei bicarbonati e, in caso di scompenso, anche una riduzione del pH del sangue. Nei casi più gravi di scompenso possono manifestarsi dispnea dovuta a un tentativo di compenso del polmone, che cerca di eliminare acidi sotto forma di CO 2, debolezza muscolare, neuropatie periferiche, disturbi del ritmo e della contrattilità cardiaca; in casi particolari, in presenza di patologie concomitanti o di trattamento con farmaci come la metformina, si può giungere allo shock e al coma.

                                     

2.5. Fisiopatologia Alterazioni del metabolismo calcio-fosforo

Tra le funzioni del rene, come precedentemente accennato, rientra lattivazione della vitamina D colecalciferolo introdotta con la dieta. Questa viene dapprima metabolizzata dal fegato in idrossicolecalciferolo 25-OH-D 3, poi a livello renale subisce unulteriore idrossilazione che la trasforma nella sua forma attiva diidrossicolecalciferolo o 1.25-OH-D 3. Le funzioni della vitamina D attiva consistono nel favorire lassorbimento del calcio nellintestino tenue e la sua deposizione nellosso. Di conseguenza, una riduzione della vitamina provocherà una tendenza allipocalcemia. La vitamina D, inoltre, potenzia lazione a livello renale del paratormone PTH, un ormone prodotto dalle paratiroidi, anchesso responsabile del mantenimento della calcemia. Il paratormone agisce sul tubulo prossimale favorendo il riassorbimento di calcio e aumentando lescrezione dei fosfati; agisce inoltre sullosso promuovendo la mobilizzazione del calcio sotto forma di idrossiapatite e stimola lattivazione renale della vitamina D. In condizioni normali, vitamina D e paratormone agiscono sinergicamente per mantenere la stabilità del calcio plasmatico.

Nellinsufficienza renale cronica, la produzione della vitamina D, e quindi la calcemia, tende a ridursi. Contemporaneamente, la riduzione progressiva della VFG comporta una ridotta escrezione urinaria di fosfato, determinando un aumento dei livelli plasmatici di questa sostanza. La riduzione del calcio plasmatico e laumento del fosfato stimolano la produzione di paratormone; questo rappresenta un tentativo di riequilibrare i due ioni regolandone lescrezione renale. Si instaura così un iperparatiroidismo secondario. Nella MRC moderata laumento del PTH riesce ancora a compensare le alterazioni metaboliche; con la riduzione della VFG a meno di 30 mL/min stadio 4, cominciano a manifestarsi ipocalcemia e iperfosforemia.



                                     

2.6. Fisiopatologia Osteodistrofia renale

Si definisce così linsieme delle alterazioni ossee e del metabolismo minerale associate alla MRC. I due principali fattori responsabili sono liperparatiroidismo secondario le alterazioni del metabolismo della vitamina D, ma vi concorre, come già detto, anche la deplezione di fosfati dallosso quale compenso dellacidosi metabolica. Con il progredire della malattia renale, inoltre, laccumulo delle tossine uremiche e il deficit di vitamina D comportano una resistenza dello scheletro allazione del paratormone. Queste alterazioni aggravano lipocalcemia, concorrono alliperparatiroidismo e allinsorgenza ed evoluzione delle lesioni dellosso. Tra le principali manifestazioni cliniche dellosteodistrofia renale vi sono:

  • Osteoporosi: legata allipocalcemia, è difficilmente distinguibile dalla comune osteoporosi senile. Caratterizzata da riduzione del volume osseo totale.
  • Osteomalacia: è la conseguenza di una alterata calcificazione dellosso, che comporta un aumento del tessuto osteoide non mineralizzato alla superficie delle trabecole e una ridotta estensione del fronte di calcificazione. Linsorgenza di questa patologia è favorita dallaccumulo di alluminio, contenuto in alcuni chelanti del fosforo somministrati ai pazienti con IRC. Radiologicamente sono tipiche le zone di Looser bande radiotrasparenti allinterno della corticale ossea.
  • Malattia adinamica dellosso: simile allosteomalacia, a differenza di questultima non è associata allintossicazione da alluminio, bensì alluso terapeutico eccessivo di derivati della vitamina D. È caratterizzata da una ridotta formazione di trabecole ossee dovuta a resistenza dellosso allazione del PTH in presenza di livelli normali o ridotti per soppressione farmacologica di questo ormone.
  • Osteite fibrosa: è la più frequente tra le patologie ossee associate alla MRC e la sua patogenesi è strettamente legata alliperparatiroidismo. È caratterizzata da un eccesso di riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, che risultano aumentati di numero. Radiologicamente sono visibili erosioni subperiostali delle falangi prossimali o distali delle dita delle mani. In fase più avanzata le erosioni possono interessare anche il cranio, con alternanza di aree di riassorbimento e altre di addensamento osseo, il che conferisce loro un aspetto radiologico a "sale e pepe".
  • Osteosclerosi: poco frequente, interessa soprattutto i corpi vertebrali, il bacino e il cranio; caratterizzata da un aumento della massa ossea per aumento dello spessore e del numero delle trabecole dellosso spugnoso. Con le comuni tecniche radiologiche si rilevano aree di aumentata densità ossea.
                                     

2.7. Fisiopatologia Calcificazioni metastatiche

Si verificano generalmente nelle fasi avanzate delluremia, quando il prodotto calcio x fosforo per valori espressi in mg/dL è superiore a 70. Sono formate dalla precipitazione di sali di calcio nei tessuti molli. A volte sono microscopiche e quindi dimostrabili solo allesame istologico, altre volte evidenziabili radiologicamente, se non addirittura allesame obiettivo. Le sedi principali delle calcificazioni metastatiche sono le arterie soprattutto quelle di medio e grosso calibro, i tessuti periarticolari, il cuore, i polmoni e il rene. Mentre le calcificazioni viscerali e dei tessuti molli, composte prevalentemente da apatite, tendono a regredire quando il prodotto calcio x fosforo si normalizza, le calcificazioni vascolari contenenti magnesio e pirofosfato sono meno solubili e di più difficile regressione. Fra i sintomi legati alle calcificazioni, quando localizzate alla cute, si annovera il prurito; la localizzazione alla congiuntiva o alla cornea può invece provocare iperemia congiuntivale, bruciore e lacrimazione. A livello delle capsule articolari, le calcificazioni metastatiche possono generare dolori articolari con un quadro di "pseudogotta". Più serie sono le possibili conseguenze delle calcificazioni vascolari fenomeni ischemici a carico di diversi organi e apparati e cardiache aritmie e insufficienza cardiaca.

                                     

2.8. Fisiopatologia Sistema emopoietico

Tra le funzioni del rene vi è la produzione di eritropoietina, un ormone e fattore di crescita che agisce nel midollo osseo stimolando la produzione degli eritrociti. Questa molecola è prodotta dalle cellule peritubulari, come evidenziato ormai da diversi anni in seguito a studi su modelli animali.

La produzione delleritropietina avviene in risposta allipossia, rilevata da un "sensore dellossigeno" probabilmente una proteina dotata di gruppo eme a livello renale. Una piccola quota di eritropoietina è prodotta anche dal fegato.

Negli stadi avanzati dellIRC si evidenzia una anemia normocitica e normocromica, dovuta in parte alla ridotta produzione di eritropoietina e in parte alla diminuita vita media delle emazie in circolo per emolisi cronica, dovuta allazione tossica dei metaboliti uremici. I livelli di ematocrito, in assenza di trattamento, possono essere inferiori al 20%, con una caratteristica riduzione del numero dei reticolociti precursori degli eritrociti.

Oltre allanemia, nellIRC si osserva tipicamente una ridotta capacità chemiotattica e fagocitaria delle cellule immunitarie, in particolare macrofagi e polimorfonucleati; ciò comporta uno stato di immunodepressione con aumentata tendenza alle infezioni. Anche la funzione piastrinica può essere alterata, determinando una tendenza al sanguinamento. Queste alterazioni tendono a regredire con il trattamento dialitico.

                                     

2.9. Fisiopatologia Sistema nervoso

Nei pazienti affetti da IRC è possibile linsorgenza di alterazioni a carico del sistema nervoso, sia centrale sia periferico. Fra le prime, che compaiono quando la VFG scende sotto i 60 mL/min/m², sono frequenti i disturbi cognitivi relativi a memoria, attenzione e concentrazione e del sonno; sono inoltre possibili disturbi sensoriali, soprattutto dellolfatto e del gusto.

Più frequenti sono le neuropatie periferiche, in particolare una polinevrite sensitivo-motoria che si manifesta con parestesie, dolori urenti, riduzione o scomparsa dei riflessi tendinei profondi. Frequente è anche la sindrome delle gambe senza riposo, caratterizzata da movimenti continui degli arti inferiori durante il sonno e provocata da una ridotta velocità di conduzione neuromuscolare. Anche il sistema nervoso autonomo può essere compromesso, determinando alterazioni nel controllo della pressione arteriosa e disfunzione erettile.

Alla base della neuropatia cè probabilmente un blocco della trasmissione nervosa mediato dalle cosiddette "tossine uremiche". In particolare si sospetta che siano responsabili della neuropatia alcune molecole di peso molecolare compreso fra 300 e 12.000 Da. Gli studi effettuati hanno dimostrato un rallentamento della conduzione nervosa anche nei segmenti clinicamente non affetti. Sia i segni clinici sia le alterazioni strumentali correlano con la gravità dellIRC e tendono a regredire dopo il trapianto renale.



                                     

2.10. Fisiopatologia Alterazioni metaboliche

Nel paziente con malattia renale cronica si osservano spesso anomalie del metabolismo di glucidi, lipidi e proteine. In particolare, è frequente riscontrare una ridotta tolleranza ai carboidrati con iperinsulinemia e iperglucagonemia; essa può essere la risposta alla resistenza periferica allinsulina, cioè a una ridotta azione di questultima sui tessuti, dovuta probabilmente allazione delle tossine uremiche. Fra le alterazioni del metabolismo lipidico è comune laumento dei trigliceridi e delle VLDL con riduzione delle HDL. A questo quadro contribuiscono una aumentata sintesi delle VLDL a livello epatico, la riduzione del loro catabolismo e la stessa iperinsulinemia. Per tutti questi motivi e per lo stato di infiammazione che si accompagna alla MRC il paziente uremico è particolarmente predisposto allaterosclerosi e quindi alla patologia ischemica, soprattutto coronarica. Un altro importante aspetto da considerare, fra le alterazioni del metabolismo, è il bilancio azotato negativo al quale concorre il cattivo utilizzo dei carboidrati, che comporta frequentemente una perdita delle masse muscolari.

                                     

2.11. Fisiopatologia Apparato digerente

Nellinsufficienza renale grave si riscontrano spesso sintomi legati allazione tossica dei metaboliti azotati quali anoressia, nausea e vomito, gastrite cronica atrofica o ipertrofica con tendenza allulcera peptica. Caratteristica dei pazienti in stadio avanzato è inoltre lalitosi uremica.

                                     

3. Metodi di valutazione della funzione renale

La funzione renale si misura valutando la velocità di filtrazione glomerulare VFG espressa in millilitri al minuto in inglese GFR, da "Glomerular Filtration Rate". La VFG si può stimare valutando la clearance della creatinina. La clearance renale di una sostanza è rappresentata dalla quantità di plasma che viene "ripulita" da quella sostanza nellunità di tempo per opera del rene. La creatinina è eliminata dal rene in massima parte per filtrazione, perciò normalmente la sua clearance ha un valore molto simile a quello della VFG. Per misurare direttamente la clearance della creatinina occorre dosarla nel siero e nelle urine raccolte nelle 24 ore, quindi applicare la formula U x V P {\displaystyle {\frac {UxV}{P}}} dove U = concentrazione della creatinina nelle urine, V = volume delle urine e P = creatinina nel plasma. In un soggetto sano di sesso maschile la clearance della creatinina può assumere valori compresi fra 80 e 120 ml/min Recentemente si è chiarito che anche la sola misura della creatinina nel sangue consente di stimare con buona approssimazione la VFG e quindi di dire se una persona è affetta da insufficienza renale. La clearance della creatinina può essere stimata anche con una formula di Cockroft e Gault che ne permette la stima conoscendo solo la concentrazione della creatinina nel sangue, oltre al peso e alletà del paziente:

  • Clearance della creatinina ml/min = 140 - età × Peso Corporeo idealeKg / 72 × creatininemia mg/dL)

tale valore va moltiplicato × 0.85 per le donne. Un calcolatore on line è accessibile nel sito del Medical College of Wisconsin.

La formula MDRD consente di stimare più direttamente il VFG.

G F R = 186 × S c r − 1, 154 × età − 0, 203 × 0, 742: se donna × 1, 210: se afroamericano {\displaystyle \mathrm {GFR} =186\times S_{cr}^{-1.154}\times {\mbox{età}}^{-0.203}\times 0.742{\mbox{: se donna}}\times 1.210{\mbox{: se afroamericano}}}

dove GFR è espresso in ml/min/1.73 m 2 {\displaystyle m^{2}}.

Nei bambini età inferiore ai 18 anni, per stimare il VFG, si usa la formula di Schwartz. Il calcolo on line può essere effettuato in questo sito.

                                     

4. Definizione e stadiazione della MRC

La definizione di malattia renale cronica attualmente utilizzata in tutto il mondo è quella proposta nel 2002 dalla National Kidney Foundation ed espressa nelle linee guida K/DOQI Archiviato il 1º novembre 2008 in Internet Archive. Kidney Disease Outcome Quality Initiative La relativa stadiazione prende in considerazione due fattori: il "danno renale" e la riduzione della funzione renale, intesa come velocità di filtrazione glomerulare VFG o GFR. Il primo è diagnosticato a partire da reperti di laboratorio presenza di albumina, proteine o tracce di sangue di origine renale nelle urine, strumentali alterazioni patologiche individuabili con lecografia renale o istologiche biopsia renale, persistenti da almeno tre mesi. La presenza di tali segni consente di porre diagnosi di malattia renale cronica anche quando la velocità di filtrazione glomerulare è ancora normale o aumentata stadio 1 o solo lievemente ridotta stadio 2.

  • stadio 1: Segni di danno renale con GFR normale o aumentato GFR > 90 ml/min
  • stadio 5: Insufficienza renale terminale o uremia GFR < 15 ml/min o paziente in terapia sostitutiva
  • stadio 2: Segni di danno renale con lieve riduzione del GFR tra 60 e 89 ml/min
  • stadio 3: Riduzione moderata del GFR tra 59 e 30 ml/min
  • stadio 4: Grave riduzione del GFR tra 29 e 15 ml/min

Tale classificazione è stata modificata nel 2004 dalla KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes, aggiungendo un riferimento alleventuale terapia sostitutiva in corso con laggiunta di una lettera T per trapianto, D per dialisi.

La classe 5 è detta anche fase uremica o terminale, perché i reni hanno perso quasi del tutto la loro funzione. Ciò comporta ritenzione di acqua e di altre sostanze che accumulandosi danno luogo alla cosiddetta sindrome uremica. A essa conseguono manifestazioni ematologiche, cardiocircolatorie, nervose, endocrine, ossee, eccetera. In questa fase il paziente dovrà essere assolutamente inviato dal nefrologo che deciderà, sulla base del quadro clinico, la strategia terapeutica migliore, con particolare riguardo alla prepazione alla terapia sostitutiva della funzione renale dialisi o trapianto renale.

Qualora sia necessario misurare separatamente lescrezione dei due reni ad esempio negli esiti di patologie che possono colpire un singolo rene, come la pielonefrite cronica, si ricorre alla scintigrafia renale funzionale. Questo esame è basato sulliniezione di un tracciante radioattivo costituito da DTPA marcato con Tc 99. La radioattività emessa viene misurata tramite appositi rilevatori a livello dei singoli reni, consentendo di calcolarne il contributo in percentuale alla funzione renale.

Data la sua insorgenza lenta e graduale e linstaurarsi di meccanismi di adattamento, linsufficienza renale cronica IRC può non dare alcun sintomo fino agli stadi più avanzati. La diagnosi viene quindi posta in base alle alterazioni degli esami di laboratorio.

                                     

5. Frequenza della MRC e sue principali cause

La malattia renale cronica, e linsufficienza renale che ne rappresenta levoluzione, sono patologie estremamente frequenti. Negli Stati Uniti gli studi NHANES hanno evidenziato, nel periodo compreso fra il 1999 e il 2004, una prevalenza di malattia renale cronica del 13% della popolazione, con un sensibile aumento rispetto al periodo 1988-1994. In Europa la frequenza della malattia sembra essere lievemente più bassa. Alcune malattie come il diabete mellito e lipertensione arteriosa predispongono allinsufficienza renale. I soggetti che ne sono affetti pertanto devono controllare frequentemente la loro funzione renale. Si riportano in questa sezione le più frequenti cause di malattia renale cronica.

                                     

5.1. Frequenza della MRC e sue principali cause Diabete Mellito

La malattia diabetica può provocare un danno ai reni agendo direttamente e danneggiando i piccoli vasi sanguigni dei reni nefropatia diabetica, ovvero può costituire un cofattore insieme a ipertensione e aumento dei grassi del sangue nella genesi del danno vascolare arteriosclerotico. Il segno precoce di nefropatia diabetica è la presenza di piccoli quantitativi di albumina nelle urine microalbuminuria. La valutazione della microalbuminuria richiede un test specifico da eseguirsi sulle urine fresche spot o, in alternativa, sulla raccolta urinaria delle 24 ore. Controllare frequentemente la microalbuminuria, per le persone diabetiche, è molto importante perché in questa fase una buona correzione dei valori di glicemia può rallentare la progressione del danno renale. È da notare che la microalbuminuria non è conseguente solo al diabete, ma può essere presente anche nei pazienti con danno renale da ipertensione. In una fase successiva può comparire proteinuria evidente anche allesame urine; in alcuni casi, quando la proteinuria è maggiore di 3-3.5 grammi nelle 24 ore, può insorgere una sindrome nefrosica caratterizzata da edemi, modificazioni delle proteine plasmatiche e alterazioni dei lipidi nel sangue.

                                     

5.2. Frequenza della MRC e sue principali cause Ipertensione Arteriosa

Lipertensione è una delle più importanti cause di danno vascolare, insieme al diabete e alla dislipidemia aumento dei grassi nel sangue. Considerato che tutti i vasi sono contemporaneamente esposti al danno esso è di norma generalizzato e si concretizza nel danno arteriosclerotico. Ogni organo risponde con manifestazioni diverse, ad esempio il danno vascolare al cuore causa angina o infarto, al cervello attacchi ischemici o ictus ecc. Quando è colpito il rene si parla di nefro-angio-sclerosi e il danno vascolare a carico del rene si manifesta con insufficienza renale cronica e progressiva. La sua gravità e velocità di progressione è direttamente proporzionale ai valori pressori, cioè quanto più è alta la pressione tanto più è grave e rapidamente progressivo il danno vascolare. Per rallentare la progressione della malattia o insufficienza renale si consigliano valori pressori di 130/85 mmHg nel soggetto non diabetico e di 120/80 mmHg nel soggetto diabetico. Per il raggiungimento di questi valori nel paziente con insufficienza renale sono particolarmente consigliati i farmaci della famiglia degli ACE inibitori.

                                     

5.3. Frequenza della MRC e sue principali cause Pielonefrite

La pielonefrite è una infezione del tratto urinario che raggiunge la pelvi renale in greco pyelum e che si palesa con febbre, dolori lombari mono o bilaterali e disuria minzione dolorosa. Essa può essere causata da una noxa presente nella pelvi ad esempio calcoli che impediscono il normale deflusso dellurina e/o creano lesioni che si infettano o può raggiungere il rene per via ascendente. In questultimo caso si tratta di una infezione vescicale che, risalendo attraverso luretere, si trasmette alla pelvi renale. Un fattore a ciò predisponente è il reflusso vescico-ureterale: di norma lurina contenuta in vescica viene eliminata durante la minzione attraverso luretra e non risale verso la pelvi grazie a delle valvole situate nel punto di unione fra uretere e vescica. In rari casi queste valvole sono incontinenti per un difetto congenito e pertanto consentono a piccoli quantitativi di urina di risalire verso il rene durante la minzione. Questa patologia si chiama reflusso vescico-ureterale ed è la più frequente causa delle pielonefriti croniche che determinano un danno progressivo del rene. Il danno pielonefritico è evidenziabile con ecografia, urografia o UroTac dellapparato urinario che rilevano anche la eventuale presenza di calcoli. Il reflusso vescico-ureterale si diagnostica con la cistografia. Raramente una pielonefrite può essere causata anche da infezioni che raggiungono il rene attraverso il sangue tipico è il caso dellinfezione tubercolare. Devono invece allertare sulla presenza di reflusso vescico-ureterale le infezioni ricorrenti più di 5-7 per anno soprattutto nei bambini.

                                     

5.4. Frequenza della MRC e sue principali cause Malattia policistica renale

Il rene policistico è una malattia ereditaria, cronica e progressiva, caratterizzata dalla formazione di cisti allinterno del rene. Le cisti scompaginano la struttura dellorgano ne alterano la funzione conducendo a un danno progressivo che evolve lentamente verso linsufficienza renale terminale. Esistono due forme di rene policistico: il rene policistico delladulto ereditato con tratto mendeliano dominante e il rene policistico infantile ereditato come tratto mendeliano recessivo. Il primo è di gran lunga il più frequente ed è generalmente meno grave. Nella famiglia della persona malata si trovano di norma altri familiari con la stessa malattia. Letà in cui essa si manifesta e quella in cui compare linsufficienza renale terminale variano notevolmente; infatti esistono forme che conducono allinsufficienza renale in età giovanile e forme più lente che vi conducono in età molto avanzata, o addirittura evolvono così lentamente che la persona che ne è affetta non sviluppa mai una insufficienza renale terminale. Spesso la malattia è asintomatica, tuttavia qualche volta le cisti si rompono provocando dolore e macroematuria presenza di sangue visibile nelle urine. Altre volte si infettano, provocando dolore e febbre. La diagnosi si pone con lecografia renale e con lanalisi della storia clinica familiare.

                                     

5.5. Frequenza della MRC e sue principali cause Altre nefropatie congenite ed ereditarie

Oltre al rene policisitico esistono molte altre nefropatie congenite ed ereditarie. Fra le meno rare vi è la sindrome di Alport, in cui si associano microematuria, insufficienza renale cronica e progressiva e sordità neurosensoriale per i toni alti. Un danno renale inoltre può essere presente anche in numerose malattie congenite che colpiscono principalmente altri organi, ad esempio la Sindrome di Lesch-Nyhan o altre malattie che comportano accumulo di sostanze per difetti enzimatici congeniti tesaurismosi.

                                     

5.6. Frequenza della MRC e sue principali cause Glomerulonefriti

Le glomerulonefriti sono malattie del rene accomunate dalla presenza di un danno di tipo infiammatorio dei glomeruli. La cause e i sintomi di tali malattie sono tuttavia sono molto eterogenei. Fra i segni clinico-laboratoristici più comuni si ricordano:

  • Ipertensione arteriosa.
  • Presenza di sangue nelle urine, visibile a occhio nudo macroematuria o rilevabile soltanto allesame chimico-enzimatico delle urine microematuria.
  • Presenza di proteine nelle urine proteinuria in quantità variabile, fino a diversi grammi nelle 24 ore.
  • Insufficienza renale acuta, subacuta o cronica.
  • Edemi.

Spesso questi segni sono associati nei quadri della sindrome nefritica e della sindrome nefrosica. Nessuno fra questi è specifico per un particolare tipo di glomerulonefrite; per la diagnosi di certezza è necessario eseguire una biopsia renale. Le glomerulonefriti possono avere andamento acuto la più comune in tal senso è quella post-infettiva da streptococco o cronico come ad esempio la nefropatia a depositi di IgA o nefropatia di Berger. Esse si dicono primitive quando interessano unicamente o principalmente il rene, come la nefropatia di Berger. Si definiscono invece secondarie le glomerulonefriti conseguenti a patologie che interessano altri organi o lintero organismo malattie sistemiche; un esempio è costituito da malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico).

                                     

5.7. Frequenza della MRC e sue principali cause Ostruzione cronica delle vie escretrici

Lostruzione delle vie escretrici può essere causata da alterazioni anatomiche congenite od acquisite per lo più calcolotiche o neoplastiche. Fra le cause di ostruzione congenita vanno ricordate:

  • La sindrome del giunto pielo ureterale stenosi restringimento della zona di passaggio fra pelvi renale e uretere, per lo più congenita)
  • Stenosi od ostruzione delluretere il più spesso da valvole utererali congenite

Queste due alterazioni possono essere mono o bilaterali. Nel primo caso il rene che non ne è affetto compensa la funzione del rene con lostruzione e non si ha compromissione delle funzione renale, ma il rene affetto subisce un danno progressivo che ne compromette la funzionalità. Ovviamente si ha una compromissione della funzionalità renale solo nel caso di stenosi od ostruzioni bilaterali.

Le ostruzioni acquisite possono essere dovute a calcoli. Questi possono ostruire totalmente o parzialmente il giunto pielo ureterale o luretere. La condizione può essere asintomatica o causare una colica renale. Ostruzioni simili possono essere causate da tumori delle vie urinarie o, molto più frequentemente degli organi vicini che comprimono o inglobano gli ureteri. Una causa non rara di stenosi delluretere, spesso bilaterale e che comporta insufficienza renale cronica, è la fibrosi retroperitoneale.

  • Ostruzione dovuta a compressione meccanica da parte di prolasso degli organi pelvici, di norma conseguente a prolasso dellutero.
  • Ostruzione dovuta ad aumento di volume della prostata spesso causata da ipertrofia prostatica benigna.

In tali casi la difficoltà a svuotare la vescica condiziona un danno meccanico e/o infettivo cronico dei due reni che ne compromette progressivamente la funzionalità.

  • ostruzione delluretra.

La diagnosi di tali patologie ostruttive si pone con ecografia od urografia più raramente Uro-TAC e la terapia è chirurgica frequentemente chirurgia laparoscopica o endoscopica.

                                     

5.8. Frequenza della MRC e sue principali cause Cause più rare di malattia renale cronica

Sebbene la gran maggioranza dei casi di malattia renale cronica riconosca una della cause su menzionate esistono altre cause di danno renale. Fra queste citiamo alcune infezioni ad esempio quella da Mycobacterium tuberculosis nefropatia tubercolare e ancora il danno tossico da farmaci e in particolare da FANS, farmaci citotossici, ma anche litio, antibiotici, ciclosporina, ecc.

                                     

6. Terapia

Il primo passo nel trattamento della IRC è identificare la causa che lha determinata e, se possibile, rimuoverla. Infatti esistono numerose patologie la cui causa è identificabile e rimovibile anche con facilità. Basti pensare alle nefropatie ostruttive in cui la semplice, ma tempestiva, identificazione di un calcolo e la sua frantumazione con onde durto, consente di evitare il danno renale che, lasciato a sé, diventa irreversibile. In altri casi la rimozione della causa, pur non determinando un miglioramento della insufficienza renale, ne rallenta levoluzione. È questo, ad esempio, il caso delle nefropatie da analgesici e da farmaci nefrotossici in generale, ma soprattutto della malattia diabetica in cui la progressione del danno renale è notevolmente accelerata da un cattivo controllo glicemico.

Tuttavia linsufficienza renale cronica è una malattia progressiva e il danno frequentemente procede indipendentemente dalla causa che lo ha determinato. Per tale motivo il medico e il paziente devono agire concordemente per mettere in atto tutte le misure necessarie a rallentarne levoluzione e a prevenirne o curarne le complicanze. Questo approccio consente frequentemente di ridurre il ritmo di progressione dellIRC a volte fin quasi arrestarlo prolungando notevolmente la sopravvivenza renale e consentendo una qualità di vita molto buona.

È stato dimostrato che i pazienti che si rivolgono al nefrologo hanno una minore frequenza di complicanze e la loro funzione renale si riduce più lentamente pertanto frequenti controlli nefrologici sono altamente consigliati. Le linee guida della Società Italiana di nefrologia per la terapia della insufficienza renale cronica prevedono controlli ogni 4 mesi nella IRC moderata, ogni 3 mesi nella IRC severa e ogni 45 giorni quando il filtrato glomerulare si riduce sotto i 15 ml/min IRC terminale

Il trattamento della IRC prevede:

  • trattamento delle complicanze
  • preparazione per la terapia sostitutiva dialisi o trapianto di rene
  • misure generali per ridurre il ritmo di progressione della insufficienza renale, come le misure dietetiche vedi avanti

È frequente che le terapie finalizzate a ottenere i primi due elementi coincidano, pertanto gli elementi cardine sono i seguenti:

                                     

6.1. Terapia Mantenimento di una buona pressione arteriosa

La pressione ottimale nel soggetto nefropatico è 130/85 mmHg, ma più bassa 120/75 mmHg in caso di diabete o proteinuria. Oltre i 60 anni i valori salgono a 140/90 mmHg, ma anche in tal caso a una riduzione della pressione sotto tali valori corrisponde una riduzione del rischio cardiovascolare e della velocità di progressione della malattia renale. Per il controllo dellipertensione si consiglia, come farmaci di prima scelta, lutilizzo di ACE inibitori o sartani in quanto questi farmaci, più di altri, si sono dimostrati utili nel rallentamento della evoluzione della insufficienza renale indipendentemente dal loro effetto antipertensivo. Per ottenere un controllo pressorio ottimale a essi possono essere associati altri farmaci antipertensivi e, fra questi, calcio antagonisti, Betabloccanti e, soprattutto, diuretici dellansa utili a evitare sovraccarico idrico, specie nelle fasi più avanzate e della IRC, e a mantenere i valori pressori nei limiti richiesti.

                                     

6.2. Terapia Correzione dellanemia

Questo si ottiene con luso di ferro e di fattori eritropoietici con lobiettivo di mantenere lemoglobina fra 11 e 12 g/dL: una emoglobinemia in tale range migliora la qualità di vita e riduce il ritmo di peggioramento della malattia.

                                     

6.3. Terapia Misure dietetiche

Esse sono finalizzate a ridurre lapporto proteico, non necessariamente con lausilio di prodotti aproteici, ma con una dieta equilibrata che contenga:

  • Proteine 0.6 - 0.7 g/kg/peso ideale, 75% ad alto valore biologico
  • Calorie > 30-35 Kcal/kg peso ideale /die
  • Glucidi 60% delle calorie zuccheri complessi
  • Lipidi 30% delle calorie

Non è noto se la dieta ipoproteica rallenti la progressione della malattia renale, in quanto gli studi in merito sono discordanti anche se una metanalisi di studi randomizzati e controllati ha dimostrato una utilità per questo scopo. In ogni caso la dieta è sicuramente utile nel migliorare il controllo dellacidosi, dellanemia, del metabolismo Calcio - Fosforo, nel ridurre i valori di azotemia, fosforemia e PTH.

Con lausilio di un nutrizionista o dietista, possono venir alternate 2 tipi di misure dietetiche in modo da garantire maggior variabilità e maggiore disponibilità del paziente a seguire la dieta.

Una dieta a base di cibi glucidici pasta, pane etc aproteici e proteine nobili animali contenute nella carne che può contenere fino al 20% di pr senza superare la dose giornaliera consigliata.

Unaltra a base di cibi glucidici normali che possono contenere fino all11% di proteine e proteine vegetali contenute nei legumi. In entrambe non bisogna far mancare verdura e frutta, evitando possibilmente i tipi particolarmente ricchi di potassio come banane, kiwi, albicocche.

Lapporto calorico è di estrema importanza in quanto lo stato tossico conseguente allinsufficienza renale tende a ridurre lappetito e molti pazienti tendono alla denutrizione. Per tale motivo e per assicurare una riduzione quanto più possibile dellintroito fosforico è utile ricorrere alluso di prodotti ipoproteici. È inoltre necessario moderare lintroito di potassio e quello di sale non più di 2 grammi al giorno di sale aggiunto agli alimenti.

                                     

6.4. Terapia Correzione delle alterazioni elettrolitiche

Le alterazioni elettrolitiche tipiche della IRC sono:

  • iperpotassiemia che si assumono per bocca e consentono di eliminare il potassio eccesso)
  • acidosi si corregge con la dieta ed eventualmente con lassunzione di bicarbonato di sodio
  • Iperfosforemia e ipocalcemia si correggono con la dieta e luso di supplementi di calcio per lo più come calcio carbonato che oltre ad aumentare la calcemia contribuisce a correggere liperfosforemia. Frequentemente è utile anche luso di Vitamina D normalmente prodotta dal rene tramite la seconda idrossilazione, che in caso di IRC è carente, nella sua forma attiva. La correzione di questi disturbi elettrolitici consente di evitare danni ossei tipici della osteodistrofia renale correggendo la sua principale causa, cioè un aumento patologico del paratormone
                                     

6.5. Terapia Correzione della iperlipidemia

La colesterolemie e la trigliceridemia sono frequentemente elevate nei pazienti con IRC. Ciò è causa ed effetto della malattia renale. Inoltre liperlipemia aumenta il rischio cardiovascolare. Pertanto è importante mantenere la colesterolemia sotto 195 mg/dL e la trigliceridemia sotto 150 mg/dL con opportuna dieta o con lutilizzo di farmaci appositi.

                                     

7. Altri problemi connessi alla IRC

Fra gli altri problemi connessi alla IRC vi sono le alterazioni sessuali. Oltre il 50% degli uomini con IRC hanno disfunzione erettile le donne frequenti alterazioni mestruali o amenorrea e infertilità. Tali alterazioni possono trovare opportune soluzioni ed è necessario discuterle con il nefrologo.

Un altro importante problema è la gravidanza in pazienti con IRC. In una donna con IRC una gravidanza può peggiorare la funzione renale, il peggioramento può essere transitorio o definitivo, lieve o grave e dipende da numerosi fattori che vanno studiati caso per caso. Lopportunità di affrontare una gravidanza da parte di una paziente con IRC, va pertanto discussa con il nefrologo. LIRC avanzata uremia inoltre aumenta il rischio di interruzione spontanea di gravidanza, parto prematuro, peggioramento definitivo della funzione renale e preeclampsia.